Что это такое омс (обязательное медицинское страхование)

Полезная правовая информация на тему: "Что это такое омс (обязательное медицинское страхование)" от профессионалов и понятным языком.

Система ОМС в РФ

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего — 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 18,1%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.

Страховые взносы на ОМС

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

Согласно статье 22 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Главным администратором доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 1 января 2017 года является Федеральная налоговая служба, до 1 января 2017 года – Пенсионный фонд Российской Федерации.

Для основной категории плательщиков страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения уплачиваются исходя из тарифа страхового взноса в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в размере 5,1%, для «льготных» категорий плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование – исходя из пониженных тарифов страховых взносов, установленных статьей 427 Налогового кодекса Российской Федерации.

Читайте так же:  Правила оформления компенсации по ипотеке

Плательщики страховых взносов, не производящие выплаты в иные вознаграждения физическим лицам, уплачивает страховые взносы на обязательное медицинское страхование в фиксированном размере. Порядок их исчисления и уплаты установлен статьями 430 и 432 Налогового кодекса Российской Федерации.

По вопросам уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения за отчетные (расчетные) периоды истекшие до 1 января 2017 года следует обращаться в отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по месту постановки на учет, после 1 января 2017 года – в налоговые органы по месту постановки на учет.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения

В соответствии частью 2 статьи 23 Федерального закона № 326-ФЗ годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Численность неработающих застрахованных лиц определяется на основе данных персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъекте Российской Федерации рассчитывается как произведение тарифа страхового взноса в размере 18 864,6 рубля, коэффициента дифференциации согласно приложению к Федеральному закону № 354-ФЗ и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий финансовый год и плановый период.

Главными администраторами доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Страхователи для неработающих граждан ежеквартально в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 182н.

В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в установленный срок страхователь самостоятельно начисляет пени на всю сумму недоимки за период просрочки в порядке, установленном статьей 25 Федерального закона № 326-ФЗ.

Пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения или после уплаты таких сумм в полном объеме, а в случае их неуплаты страхователями в добровольном порядке территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают их взыскание в судебном порядке.

Вопросы организации ОМС

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326 – ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию права застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

— на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее-территориальные фонды) осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее-страховая медицинская организация), имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Читайте так же:  Как определяется срок исковой давности по взысканию долга

Страховые медицинские организации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ осуществляют одну из важнейших функций – осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Также договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях включенных в реестр медицинских организаций, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме перечисленных выше функций страховых медицинских организаций, их функциями являются:

[2]

— страхование граждан и обеспечение их полисами обязательного медицинского страхования;

— оплата медицинской помощи в объеме и на условиях в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

— информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховые представители), о:

  • медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
  • праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  • порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
  • видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
  • прохождении диспансеризации, прохождении профилактического медицинского осмотра;
  • перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
  • выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

— ежедневный контроль объемов и своевременного оказания медицинской помощи застрахованным лицам в стационарных условиях, в рамках информационного сопровождения застрахованных лиц при организации им медицинской помощи.

Основными вопросами организации системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающими выполнение Федерального закона № 326-ФЗ являются:

— участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— разработка форм отчетности и определение порядок ведения учета и порядка ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

— издание нормативных правовых актов и методических указаний в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом №326-ФЗ;

— организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.

Одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере охраны здоровья являются профилактические мероприятия.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается в том числе путем, проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения.

Основной задачей профилактики является формирование здорового образа жизни населения посредством информации о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, обеспечение для этого условий, а также привлечение работодателей к проблеме профилактики. Реализация указанного направления возможна только на основе взаимодействия, предполагающего объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур.

С 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан.

В Российской Федерации диспансеризацией охвачено все население (взрослое и детское население).

Объемы и порядки проведения диспансеризации, медицинских осмотров утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлен норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями), имеющий положительную динамику роста с 2013 по 2015 годы, и с 2016 года установленный в размере 2,35 посещения на одно застрахованное лицо.

Диспансеризация, взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан 1 раз в 3 года в определенные возрастные периоды.

Диспансеризация, медицинские осмотры детского населения представляют собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, и проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.

Территориальный фонд ОМС

В Российской Федерации, как и в большинстве других европейских стран, действует система медицинского страхования. Фонды ОМС являются государственными внебюджетными организациями.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

+7 (812) 317-60-09 (Санкт-Петербург)

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

Они созданы практически сразу после развала СССР для финансирования бесплатного медицинского обслуживания работающего населения.

Читайте так же:  Регистрация ребенка после рождения как зарегистрировать, документы

Что это такое

Аббревиатура ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование». Во всех субъектах Российской Федерации существует территориальные фонды ОМС.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Они работают в соответствии с действующим законодательством. Основанием для работы подобных структур является постановление Верховного Совета РФ от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования ОМС граждан на 1993 год».

06.08.14 г. в систему фондов обязательного медицинского страхования входило целых 86 субъектов.

Пополняются они за счет страховых взносов, перечисляемых различными организациями, являющимися плательщиками ЕСН.

Основанием для действия фондов подобного типа является Федеральный закон №326-ФЗ, ст. 13. Территориальные ОМС, в отдельных случаях, выполняют функцию страховщика.

Фонды рассматриваемого типа осуществляют страхование:

  • всех объемов страховых случаев, определенных базовой программой ОМС;
  • дополнительных оснований.

Именно благодаря подобному фонду возможно получение медицинской помощи населением Российской Федерации на бесплатной или льготной основе.

Важной особенностью фондов рассматриваемого типа является их возможность создавать представительства. Обычно имеется одно представительство на регион.

Пополняется ОМС за счет:

  • единого социального налога (ставки по которому устанавливаются на законодательном уровне);
  • единого налога на вмененный доход (для определенных Правительством РФ типов деятельности);
  • страховых взносов, осуществляемых неработающими гражданами.

Также имеются различные иные поступления. Их наличие определяется в каждом субъекте страны в индивидуальном порядке.

Какие выполняет функции

Основными функциями и задачами территориального фонда медицинского страхования являются:

  • обеспечение гражданам Российской Федерации права на получение бесплатной медицинской помощи;
  • обеспечение заранее застрахованным лицам оказания финансовой помощи в результате наступления страхового случая;
  • создание максимально комфортных условий для получения медицинской помощи, а также обеспечение её доступности;
  • прием граждан с обращениями, касающимися непосредственно обязательного медицинского страхования (в соответствии с законодательством Российской Федерации);
  • осуществление работы с населением – проводит различные семинары для повышения уровня знаний обычных граждан в сфере медицинского страхования;
  • заключает страховые договора с компаниями, работающими в рассматриваемой сфере;
  • занимается наложением штрафов и составлением актов при обнаружении нарушения действующего на территории РФ законодательства;
  • формирует базы данных — на основании подаваемой СК информации о застрахованных физических лицах.

Одной из самых важных функций территориального фонда ОМС является контроль за деятельностью всевозможных страховых компаний.

Периодически специальный отдел осуществляет рейдерские проверки и при выявлении каких-либо нарушений принимает соответствующие случаю меры.

Работников, осуществляющих работу с базами данных и иной информацией, передаваемой в ОМС страховыми компаниями, фонд назначает самостоятельно и обеспечивает их полную конфиденциальность.

Также ОМС получает и осуществляет анализ информации, подаваемой Пенсионным фондом Российской Федерации.

В ней содержатся все данные, касающиеся перечисленных различными организациями страховых взносов различными компаниями.

Фонд осуществляет материальную поддержку СК при возникновении ситуаций, когда у последней отсутствует возможность в полной мере оплатить получаемую физическим лицом медицинскую помощь. ОМС имеет право отказать СК в предоставлении подобного рода помощи при наличии на то серьезных оснований.

Также территориальные фонды обязательного медицинского страхования имеют следующие полномочия:

  • непосредственно принимают участие в разработке специальных программ государственных гарантий;
  • определяют тарифную сетку на оплату получаемой гражданами медицинской помощи;
  • осуществляют сбор, аккумулирование и управление средствами, поступающими на счет фонда для финансирования региональной программы обеспечения медицинского страхования физических лиц.

Сколько стоит замена полиса ОМС, узнайте по этой ссылке.

Структура территориальных фондов ОМС

На сегодняшний день структура территориальных фондов ОМС жёстко закреплена на законодательном уровне. Все должности, имеющиеся в организации, заранее определены, также как и их функции.

В организацию рассматриваемого типа входят следующие отделы:

  • правления;
  • непосредственного руководства;
  • отчетности и бухгалтерии;
  • финансовый;
  • учета и сбора страховых взносов;
  • планово-экономический;
  • организации ОМС и защиты прав застрахованных граждан;
  • лекарственного обеспечения;
  • информационно-аналитический;
  • административно-хозяйственный.

Каждый отдел имеет свои обязанности и функции. Правление и непосредственное руководство осуществляют стратегическое планирование и принимают важные решения, непосредственно влияющие на работу ОМС.

Это касается выбора страховых компаний, которым будет оказываться материальная поддержка, а также работа в других, не менее важных сферах.

Отдел отчетности и бухгалтерии занимается ведением бухгалтерского учета, а также осуществляет его организацию в соответствии с действующим законодательством, нормативными документами.

Также данный отдел занимается формированием отчетности, содержащим информацию о деятельности фонда, передает её в контролирующие органы власти.

Контрольно-ревизионный отдел занимается непосредственным контролем за выполнением Закона Российской Федерации «О медицинском страховании».

Прежде всего, это касается рационального и планового расходования средств. Основной задачей является выявление нецелевых расходов.

Финансовый отдел занимается прогнозированием потребностей различных сегментов в материальных ресурсах, а также обеспечивает нормальную работу самой системы медицинского страхования.

Также осуществляется сбор и формирование статистических данных, последующая их передача в государственные органы для анализа.

Отдел учета сбора страховых взносов выполняет следующие основные функции:

  • организует работу доходной части бюджета;
  • осуществляет учет поступлений налогов;
  • учитывает и контролирует поступающие в фонд страховые взносы;
  • регистрирует страхователей и осуществляет их постановку на учет в соответствии с действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Правовой отдел занимается экономическим обоснованием территориальных тарифов, формирует тарифную сетку на оказание различных услуг медицинской помощи.

Работники данного отдела:

  • анализируют выполнение учреждениями здравоохранения показателей территориального обеспечения;
  • занимаются юридическим консультированием обратившихся граждан, а также представителей страховых компаний.
Читайте так же:  Как получить медаль ветерана труда в россии

Отдел защиты прав застрахованных граждан занимается реализацией следующих задач:

  • оптимизацией взаимодействия страховых компаний, прокуратуры, исполнительной и законодательной власти с целью обеспечения максимальной защиты интересов физических лиц;
  • обеспечивает защиту права на гарантированное получение медицинской помощи всеми застрахованными гражданами РФ.

[1]

Подразделение под названием «отдел лекарственного обеспечения» выполняет следующие функции:

  • контролирует выполнение законодательства Российской Федерации;
  • контролирует работу всех подведомственных медицинских учреждений.

Также сотрудники отдела оказывают помощь консультативного характера всем жителями региона, где действует конкретный фонд ОМС.

Информационно-аналитический отдел занимается разработкой программного обеспечения, необходимого для нормальной работы фонда, а также его сопровождением, обслуживанием.

Осуществляет техническую поддержку, настройку соединения с глобальной сетью Интернет и остальные требуемые действия. Защита информации также входит в компетенцию рассматриваемого отдела.

Отдел административно-хозяйственный – предоставляет транспорт, занимается его обслуживанием, также осуществляет различные требуемые для нормального функционирования фонда действия. Это: закупка оборудования, расходных материалов, ремонт помещений и многое другое.

Как работает

Фактически, всю деятельность территориального фонда ОМС можно свести всего к трем функциям:

  • сбор и анализ информации, касающейся обязательного медицинского страхования;
  • принятие решений исходя из полученной информации;
  • распределение финансовых средств на основе принятых решений.

Причем все перечисленные выше функции должны выполняться в рамках действующего законодательства.

На сегодняшний день территориальные фонды обязательного медицинского страхования позволяют сделать медицинское обслуживание более качественным и доступным.

Благодаря данным организациям медицина получает серьезную финансовую поддержку, позволяющую обслужить всех обратившихся за помощью граждан.

Как работает система ОМС, рассматривается тут.

Про доходы и расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования читайте в этой статье.

Видео: Как получить полис ОМС нового образца

  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов. Базовая информация не гарантирует решение именно Ваших проблем.

Поэтому для вас круглосуточно работают БЕСПЛАТНЫЕ эксперты-консультанты!

  1. Задайте вопрос через форму (внизу), либо через онлайн-чат
  2. Позвоните на горячую линию:
    • Москва и Область — +7 (499) 110-43-85
    • Санкт-Петербург и область — +7 (812) 317-60-09
    • Регионы — 8 (800) 222-69-48

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

Система ОМС в РФ

«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ).

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.

Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

Читайте так же:  Какие предусмотрены выплаты молодым специалистам учителям

Принципы ОМС

  • Обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС при наступлении страхового случая в рамках базовой и территориальных программ.
  • Соблюдение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, основанное на эквивалентности страхового обеспечения и средств ОМС.
  • Обязательность уплаты страховых взносов страхователями в установленных размерах.
  • Государственная гарантия того, что права застрахованного, касающиеся исполнения в отношении него обязательств, будут соблюдены вне зависимости от финансового положения страховщика.
  • Создание условий, позволяющих обеспечить доступность и качество оказываемой помощи.
  • Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в соответствующих органах управления.

В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.

Что такое полис ОМС?

Медицина в России давно перешла из разряда бесплатной в разряд страховых. Это значит, что для получения любого вида помощи в медицинских учреждениях человеку необходимо страховое свидетельство. С ним можно получить ограниченный список услуг бесплатно.

Государство установило перечень гарантированных услуг, которые может получить гражданин или любой житель страны, не опустошая свой кошелек. Однако для этого ему потребуется специальный полис – ОМС.

Что такое полис ОМС

ОМС (расшифровывается как «обязательное медицинское страхование») – это страховое свидетельство, по которому государство предоставляет гражданам и проживающим на территории РФ иностранцам бесплатную медицинскую помощь, поддержку, консультирование и лечение. Средства при этом списываются либо с федерального бюджета (если держатель полиса безработный), либо со специальных страховых накоплений держателя, которые вычисляются ежемесячно с заработной платы.

Сам полис оформляется бесплатно для всех категорий граждан. Он дает гарантию того, что человек-держатель на всей территории страны не останется без внимания врачей, если заболел. Однако услуги по этому свидетельству ограничены.

Зачем нужен полис ОМС

По ОМС временно пребывающие граждане и просто граждане России могут получать бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях. Без полиса на медпомощь можно рассчитывать только, если ситуация экстренная или непосредственно угрожает вашей жизни. Все остальные виды лечения, осмотры и назначения являются бесплатными только для держателей полиса обязательного страхования.

В перечень услуг входит первичная помощь, амбулаторное лечение и госпитализация.

[3]

Какие услуги можно получить по полису ОМС

Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

  • Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
  • Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
  • Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
  • Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
  • Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
  • Хирургические операции разных уровней сложности.
  • Обеспечение хронических больных медикаментами.
  • Все виды лечения для работников вредного производства.
  • Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

Источники


  1. Арсеньев К. К. Заметки о русской адвокатуре; Автограф — М., 2013. — 560 c.

  2. Земельные споры. Комментарии, судебная практика и образцы документов. — М.: Издание Тихомирова М. Ю., 2018. — 705 c.

  3. Воронков, Ю. С. История и методология науки. Учебник / Ю.С. Воронков, А.Н. Медведь, Ж.В. Уманская. — М.: Юрайт, 2016. — 490 c.
Что это такое омс (обязательное медицинское страхование)
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here